Para participar en nuestras actividades, llene por favor la siguiente ficha:

A. DATOS PERSONALES

Apellidos*:
Nombres*:
Profesión*:
Edad:
Ciudad:
Distrito:
Teléfono:
Correo Electrónico*:

B. FORMACIÓN

Casa de Estudios:
Grados/Títulos:

C. TRABAJO ACTUAL Y/O CENTRO DE ESTUDIOS

Centro de Trabajo/de Estudios:
Cargo (Facultad/Especialidad si es estudiante):
Teléfono y anexo:

D. ¿POR QUÉ MEDIO SE ENTERÓ DE LA ACTIVIDAD?

Diario	Afiche
Página Web	E-mail
Otros
Por favor especifique:

E. ACTIVIDAD A LA QUE DESEA INSCRIBIRSE *

-SELECCIONE-
	Nota: Las actividades son de cupo limitado

(*) Estos campos deben ser llenados obligatoriamente